Wyższa Szkoła Nauk

Społecznych i Technicznych

w Radomiu

KARTA ZGŁOSZENIA NA KONKURS NR 2

„Społeczeństwo kreatywne i obywatelskie”

Nazwisko………………………………………………………...................................................

Imię……………………………………………………………………………………………...

Data urodzenia………………………………………………….................................................

Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………………..

Szkoła …………………………………………………………………………………………...

Klasa…………………………………………………………………………………………….

Nauczyciel przygotowujący do konkursu……………………….……………………………...

Telefon kontaktowy...................................................................................................................

e-mail: …................................................................................................................................

pieczątka szkoły podpis dyrektora